Современная хирургия – в зоне доступа

Когда 12 лет назад в Ростовской областной клинической больнице появился Центр функцио­нальной гастроэнтерологии и реконструктивно-пластической хирургии, перед ним была поставлена задача максимально расширить спектр выполняемых оперативных вмешательств, активно используя наиболее современные хирургические методики. Возглавивший тогда новое подразделение хирург-онколог Вячеслав Коробка теперь – главный врач РОКБ, тем не менее в уже переименованном Центре хирургии и координации донорства по-прежнему выполняет большую часть операций.

Центр объединил врачей

– Организационные решения действительно могут существенно влиять на результат в современной медицине?

– Сам факт создания нашего центра уже свидетельствует о крайне важной роли системной организации. Он ведь объединил врачей, которые и так работали бок о бок, но в обособленных больничных отделениях. И конечно, фокус не в том, что у гастроэнтерологов, общих хирургов, колопроктологов и эндовидео­-
хирургов вдруг появился общий директор – у них появился общий пациент, и группа лечащих врачей стала командой. Кстати, на этапе создания для нас было принципиально добиться равнозначности учас­тия в лечебном процессе всех вошедших в центр подразделений – чтобы перевод пациента по отделениям не отражался на оплате, неважно, лечишь ты его или долечиваешь.

Изменение принципов взаи­модействия специалистов различных отделений и схем ведения пациентов, оптимальное слияние диагностического, хирургического и консервативного профилей быстро дало результат. Более прицельная диагностика и подготовка к сложному оперативному вмешательству (а в последующем – и реабилитация) силами гастроэнтерологов, поэтапное лечение с активным использованием возможностей малотравматичной эндовидеохирургии, продвинутая колопроктология – всё это в формате центра дало возможность повысить эффективность общей хирургии, которая, в свою очередь, максимально сконцентрировалась на органосберегающих реконструктивно-пластических методиках лечения. Количественно это сказалось на работе койки – больные быстрее выписывались из стационара. И, как следствие, медицинская помощь стала доступна большему числу пациентов – в среднем мы ежегодно принимаем 2,5 тыс. человек.

– Ведь в ваш Центр хирургии обращаются и жители других российских регионов, а не только Ростовской области…

– Это уже вопрос уровня, на котором решается возникшая медицинская проблема, профессиональных возможностей тех или иных специа­листов. Как ни крути, разрабатывают план и проводят лечение не организационные схемы, а конкретные доктора. И поскольку задача нашей больницы – оказывать помощь в наиболее тяжёлых случаях, нередко требующих особого мастерства и интуиции (скажем, пересадку родственной доли печени, кроме нас, делают менее чем в 10 российских клиниках), то и квалификация врача приобретает ключевую роль.

Здесь у меня совершенно чёткая позиция: общий хирург обязан владеть всеми видами полостных вмешательств, спокойно выполнять операции на различных органах пищеварительного тракта – от пищевода до толстого кишечника, на почках, даже на органах малого таза. И это – вне зависимости от того, какое у пациента заболевание: опухолевое или нет. Я убеждён, что деление хирургов на онкологов и не онкологов, которого, кстати, нет почти нигде в мире, – системная ошибка. Это приводит к тому, что врач, оперирующий в профильном онкологическом учреждении, может испытывать серьёзные затруднения, сталкиваясь с проблемой, лишь похожей на опухоль или ей сопутствую­­-
щей. В результате часть пациентов получает либо некачественное лечение, либо вовсе переводится в разряд неоперабельных, хотя в условиях многопрофильной клиники человеку вполне можно было бы помочь.

Например, сейчас в Рос-товской области только в нашем центре берутся оперировать опухоли с сосудистым прорастанием, потому что высококвалифицированные сосудистые хирурги, которые есть в РОКБ, в состоянии провести необходимое протезирование сосудов.

Кстати, такое положение вещей возвращает нас к теме значимости организационных решений – сегодня уже совершенно очевидно, что сам формат современной многопрофильной клиники способствует более динамичному развитию, нежели это возможно в областном, тем более муниципальном онкодис­-
пансере.

Достойная жизнь вместо пресной овсянки

– А со стороны кажется, что доскональное знание какого-то определёенного предмета – залог эффективности и более перспективно, чем универсальность.

– Безусловно, у узкого специалиста есть свои плюсы, особенно в ситуации, когда не затрагиваются смежные области, хотя я и не понимаю, как можно из года в год только и делать, что удалять, скажем, желчные пузыри, и не заскучать. Но в целом узкая специализация сильно ограничивает профессиональный рост общего хирурга.

Да, и наш центр не обходится без уролога, нефролога, гепатолога, не так давно в команду вошла доктор наук Людмила Юрьевна Голотина – известный ростовский гинеколог, долгое время проработавшая в онкоинституте. И для них, и для центра это не столько новые возможности, сколько дополнительные, взаимное обогащение. Мультидисциплинарный подход эффективно работает, даже подталкивает к развитию. Я, например, всегда считал крайне полезным для общего хирурга тесное общение с гастроэнтерологами, старался посещать их конференции. Тогда лучше понимаешь, что происходит с пациентом, которому ты что-то-отрезал–на-ноги-поставил–выписал, а он потом всю оставшуюся жизнь ходит грустный не к тебе, а к гастроэнтерологу.

Методики сложнейших реконструктивно-пластичес-ких операций, которые сейчас проводятся у нас в центре по 300-400 в год, нередко появлялись как раз там, где врачи боролись не только за жизнь своего пациента, но и за достойное её качество. Скажем, желчный пузырь можно удалить, а желчный проток – нет. Ты либо проведёшь реконструкцию, при которой требуется микроскопическая хирургическая техника, ведь размер здорового протока внутри печени – не более 4 мм, и пациент будет жить, либо не сможешь, и он погибнет. Однако во многих случаях возможны и варианты. Например, в большинстве наших больниц, даже крупных, до сих пор по поводу язвы 12-перстной кишки будет проведена стандартная резекция и пациенту пожизненно пропишут пресную овсянку. Но ведь существует и в нашем центре активно применяется органосохраняющая методика хирургического лечения – дуоденопластика с селективной проксимальной ваготомией для понижения кислотности желудка, не влекущая за собой ничего, кроме сбалансированного здорового питания.

С другой стороны, бывают ситуации, когда хирурги твердо настаивают на радикальном решении. Скажем, камень в желчном пузыре – показание к удалению органа, даже если пациент особо не жалуется. Потому что продуцирующий камни желчный пузырь – это вредоносная программа внутри организма, готовая почва для возникновения острого деструктивного панкреатита, механической желтухи, гнойного холангита, язв 12-перстной кишки, тромбозов проходящих рядом вен. Или взять другой не менее распространённый недуг – хронический панкреатит, традиционное лечение которого базируется на приёме малоэффективных ферментов и изматывающей диете. После того как предложенный некоторое время назад зарубежными хирургами способ хирургического лечения был серьёзно доработан в нашем центре, что позволило снизить летальность с восьми до полутора процентов, операция во многих случаях стала более предпочтительным вариантом.

Не доживать, а жить

– А вообще, как часто в вашем центре появляются оригинальные методики?

– У нас ведь это не планомерная работа, как в научно-исследовательском институте, хотя на сегодня треть сотрудников центра и имеет учёную степень: 10 – кандидата и трое – доктора медицинских наук. Собственные наработки просто вытекают время от времени из повсе­дневной деятельности. Оперируешь, изучаешь практику, анализируешь, снова оперируешь, и в какой-то момент – уже по-другому… Целый ряд хирургических способов появился вследствие устранения чужих ошибок, когда организм оказывался повреждён не только болезнью, но и предыдущим оперативным вмешательством. Взять, к примеру, ранение задней стенки 12-перстной кишки при эндоскопическом исследовании. Раньше такой больной просто умирал, а все наши пациенты живы.

– Поверхностное заключение о неоперабельности – тоже, в некотором смысле, хирургическая ошибка?

– И нередко – фатальная, потому что больной просто уходит в никуда, доживать. И здесь мы опять возвращаемся и к разговору об организации, и к проблеме квалификации. Сегодня в хирургической среде остро ощущается самый настоящий кадровый голод. Медуниверситеты работают как часы, а грамотных, трудолюбивых и не перегруженных амбициями врачей – днем с фонарем искать, даже в областном центре, что уж говорить про малопривлекательные для молодёжи районы. Таким образом, кадровая проблема провоцирует остальные – несвоевременное оказание квалифицированной медицинской помощи, низкое качество диагностики и лечения... А ведь если врачи на местах будут стараться удовлетворять потребности своей территории, на должном уровне выполняя необходимый объем несложных процедур, вроде аппендэктомии, холецистэктомии, ушивания грыжи и т. п., это серьёзно сократит поток больных с осложнениями в областные клиники. Мы сможем полностью сконцентрироваться на по-настоящему сложных сочетанных патологиях и травмах, тяжелейших заболеваниях, чтобы быть в состоянии помочь там, где ещё вчера, казалось, просто нереально что-то сделать.

Пресс-служба РОКБ